Категория: Лечение болезней

Рефрактерными называются сердечные отеки, почти или совершенно не поддающиеся лечению. Они обычно развиваются на фоне тяжело протекающего основного заболевания или его осложнений.

При этом имеются тяжелые нарушения внутрипочечной гемодинамики, падение клубочковой фильтрации, повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, выраженные нарушения водно-электролитного гомеостаза. Приступая к лечению рефрактерных отечных состояний, следует учитывать, что кроме тяжелого, прогрессирующего основного заболевания на развитие рефрактерности влияют также причины.

Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути ее коррекции:

Принципы лечения рефрактерных отеков. 1.В качестве базисных препаратов следует применять петлевые диуретики (фуросемид, урегит), которые надо вводить в больших дозах, чтобы обеспечить доставку оптимального количества препарата к петле Генле.

2. Для усиления натрийуретического эффекта и диуреза к петлевым диуретикам рекомендуется добавлять тиазидовые и калийсберегающие. Последние также предупреждают чрезмерные потери калия и магния. Прописи комбинированного применения препаратов приведены выше в разделе "Принципы рациональной терапии мочегонными средствами".

3. Для повышения эффективности диуретической терапии необходимо также провести лечение, направленное на устранение причин рефрактерности, указанных в табл. 57, в частности: пригипонатриемии разведения ввести внутривенно 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида перед внутривенным введением фуросемида; при гипопротеинемии вводить внутривенно капельно по 150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в день через день (3-4 введения), а также вливать свежезамороженную или нативную плазму; при выраженной гипоксемии необходимо проводить лечение в барокамере (гипербарическая оксигенация), если невозможно провести баротерапию, следует наладить длительную ингаляционную малопоточную кислородную терапию (см. гл. "Лечение хронического бронхита"); при выраженной артериальной гипотензии и снижении вследствие этого клубочковой фильтрации целесообразно провести лечение негликозидными инотропными средствами (допмином).

4. Многие специалисты при рефрактерных к лечению отеках рекомендуют проводить внутривенное введение маннитола, что значительно снижает проксимальную реабсорбцию натрия и воды. Однако внутривенное введение маннитола может оказаться опасным из-за усугубления при этом гиперволемии, что создает перегрузку ослабленного миокарда. Более целесообразным А. К. Мерзон считает струйное внутривенное введение 240-480 мг эуфиллина (под контролем АД), что значительно увеличивает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток и снижает канальцевую реабсорбцию. У больных с хронической недостаточностью кровообращения IIБ и III ст. эуфиллин, введенный внутривенно через 40-50 мин после внутривенного введения фуросемида, значительно увеличивает диуретический эффект фуросемида. Этот потенцирующий эффект длится 50 мин, после чего в случае необходимости и при отсутствии противопоказаний можно продолжить внутривенное капельное введение эуфиллина.

А. К. Мерзон (1993) предлагает следующий дневной режим диуретической терапии при рефрактерных отеках: 7.00 Прием внутрь 100 мг гидрохлортиазида с 10 мг амилорида или 6-8 таблеток триампура. При отсутствии амилорида и триамтерена (триампур композитум) можно принимать 100 мг гидрохлортиазида на фоне курсового приема 200-250 мг спиронолактона, который желательно назначить за 1-2 дня до начала лечения.

9.00 Внутривенное струйное введение 80-120 мг фуросемида или капельное введение большой дозы — 200-280 мг

10.00 Внутривенное струйное медленное введение (в течение 5-6 мин) 240-480 мг эуфиллина

Такой "диуретический комплекс" может применяться ежедневно Следует заметить, что введение эуфиллина в вену должно быть обязательно медленным, лучше в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида, под тщательным контролем АД и переносимости препарата При быстром введении возможны тошнота, чувство жара, сердцебиения, перебои в работе сердца

5. При лечении рефрактерных отеков целесообразно для потенцирования эффекта диуретиков добавить к ним ингибиторы АПФ (см далее) Одновременно проводятся комплексная терапия основного заболевания, курсы лечения негликозидными инотропными средствами (допамином, добутамином)



Популярные статьи

Наши партнеры